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You will be contacted shortly to schedule your first appointment. Any questions regarding appointments please dial: 888.522.8822
Questions:
If we have any questions regarding your registration, we will reach out to you using the contact information provided.
If you need to make any changes to your registration details or have any immediate questions, please contact our office at 410.685.7790 or email us at info@stpaulbiddle.com
We look forward to serving you and assisting you with your rehabilitation needs.
Best Regards,
Patient Registration / Front Desk Team
St. Paul & Biddle / Pacific Rehab
Please choose your preferred Date and Time for Appointment.
Preferred Date
Preferred Time
-- Select One --
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Afternoon
Evening
Preferred Clinic Location
Patient Registration Form
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Step 1 of 8
Demografía del Paciente 1
Información del Paciente
Nombre
*
¡El nombre es obligatorio!
Inicial del Segundo Nombre
Apellido
*
¡El apellido es obligatorio!
Dirección
Ciudad
Estado
Código Postal
¿La dirección de correspondencia es la misma que la anterior?
-- Seleccionar Uno --
Sí
No
Dirección de Correspondencia
Teléfono de Casa
Número de casa inválido.
Teléfono del Trabajo
Número de trabajo inválido.
Teléfono Celular
*
¡El número de teléfono es obligatorio!
Número celular inválido.
Correo Electrónico
Correo electrónico inválido.
Número de Seguro Social (SSN)
SSN inválido.
Fecha de Nacimiento (DOB)
*
¡La fecha de nacimiento es obligatoria!
Edad
Género
-- Seleccionar Uno --
Masculino
Femenino
Otro
Estado Civil
-- Seleccionar Uno --
Soltero
Casado
Divorciado
Viudo
Otro
Información Laboral
¿Está actualmente empleado?
-- Seleccionar Uno --
Sí
No
Nombre del Empleador
Teléfono del Empleador
Dirección del Empleador
Información del Abogado
Nombre del Abogado
Nombre del Bufete de Abogados
Teléfono
Correo Electrónico
Correo electrónico inválido.
Dirección
¿Ha sido paciente aquí antes o en alguna de nuestras otras instalaciones?
-- Seleccionar Uno --
Sí
No
¿Cuándo y Dónde?
Información del Accidente
Tipo de Accidente
Seleccionar
Auto
Trabajo
MTA
Peatón
Varios
Fecha del Accidente
¿Está experimentando dolor actualmente?
-- Seleccionar Uno --
Sí
No
Liste las partes del cuerpo donde tiene dolor:
Elija su nivel de dolor hoy 0-Sin Dolor | 10-Dolor Severamente
0
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10
Compensación de Trabajadores
¿Estuvo involucrado en una lesión relacionada con el trabajo?
-- Seleccionar Uno --
Sí
No
Si es así, proporcione el nombre del empleador, dirección y número de teléfono en el momento de la lesión:
¿Ha podido trabajar desde el accidente?
-- Seleccionar Uno --
Sí
No
Último día trabajado:
Accidente Automovilístico
¿Estuvo involucrado en un accidente automovilístico?
-- Seleccionar Uno --
Sí
No
¿Había alguien más en el vehículo con usted?
-- Seleccionar Uno --
Sí
No
Liste los nombres:
Nombre de la compañía de seguros del vehículo en el momento del accidente:
¿Está el seguro a su nombre?
-- Seleccionar Uno --
Sí
No
Si no, liste el nombre y número de teléfono del asegurado:
¿Se ha reportado el accidente a la compañía de seguros?
-- Seleccionar Uno --
Sí
No
Número de Póliza:
Número de reclamación de PIP:
Nombre del Ajustador:
Teléfono: